阿特蒙李進教授：讀懂結(jié)直腸癌TNM分期及對應(yīng)的治療方案
癌癥患者出院報告是臨床診斷，都有一個TNM分期，普通人可能對“癌癥早期”“癌癥晚期”較為熟悉，但對TNM分期是一頭霧水，不知道代表了什么意思。在這篇文章里，讓我們來說說結(jié)直腸癌的TNM分期及對應(yīng)的治療吧~
TNM分期是從Ｔ（Tumor，腫瘤）、N（Node，淋巴結(jié)）、M（Metastasis，轉(zhuǎn)移）三個維度來綜合分析評估癌癥的發(fā)展階段。目前臨床上所用的是第八版結(jié)直腸癌TNM分期：
原發(fā)腫瘤（Tumor，T）
T分期 | 描述 |
Tx | 原發(fā)腫瘤無法評價 |
T0 | 無原發(fā)腫瘤證據(jù) |
Tis | 原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層） |
T1 | 腫瘤侵犯黏膜下層 |
T2 | 腫瘤侵犯固有肌層 |
T3 | 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 |
T4a | 腫瘤穿透腹膜臟層 |
T4b | 腫瘤直接侵犯或粘連于鄰近的器官或結(jié)構(gòu) |
2 理解T分期，首先了解腸壁的分層，從內(nèi)到外，腸壁主要被分為四層：粘膜層、粘膜下層、固有肌層、漿膜層。通俗的講，粘膜層細胞惡變成癌細胞后，就像種子在土壤中發(fā)芽一樣，不斷生長，向下（向漿膜層）扎根，每長到或穿透了腸壁的某一層，就對應(yīng)了一個分期。
區(qū)域淋巴結(jié)（Node，T）
N分期 | 描述 |
Nx | 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價 |
N0 | 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
N1 | 有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
N1a | 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
N1b | 有2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
N1c | 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
N2 | 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
N2a | 有4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
N2b | 有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
我們的身體中，存在很多淋巴結(jié)，像哨兵一樣監(jiān)測病原體和惡變的細胞。癌癥發(fā)展到一定階段，會派出部分癌細胞，攻擊附近的淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)未能消滅這些癌細胞，就會被癌細胞占領(lǐng)，成為原發(fā)腫瘤向遠處轉(zhuǎn)移的“中轉(zhuǎn)站”。被“攻占”的淋巴結(jié)越多，N分期就越高。
（綠色的小結(jié)就是淋巴結(jié)，箭頭指的黑色的就是有癌細胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)）
遠處轉(zhuǎn)移（Metastasis，M）
M分期 | ||
MX | 遠處轉(zhuǎn)移無法評價 | |
M0 | 無遠處轉(zhuǎn)移 | |
M1 | 有遠處轉(zhuǎn)移 | |
M1a | 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），但無腹膜轉(zhuǎn)移 | |
M1b | 遠處轉(zhuǎn)移分布于于兩個及以上的遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移 | |
M1c | 腹膜轉(zhuǎn)移（無論有無其他器官轉(zhuǎn)移） | |
轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的重要特點之一。結(jié)直腸癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移器官依次是肝、肺、骨和腦。轉(zhuǎn)移的器官越多，對應(yīng)的M分期越高。
（結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移順序示意圖，來源于網(wǎng)絡(luò)）
根據(jù)T、N、M分期可進一步綜合判定結(jié)直腸癌的具體分期（一般分為I期、II期、III期和IV期）。根據(jù)以下表格，我們可以判斷文章開頭所提問的直腸癌T1N0M0和T2N0M0都是I期。
講完了TNM分期，讓我們繼續(xù)看一下各期結(jié)直腸癌對應(yīng)的標準治療方案：
?I期（T1-2N0M0）：有希望治愈，I期患者根治性手術(shù)后的5年生存率可達到90%[1]。
*注釋：cTNM是根據(jù)影像學(xué)檢查評估的臨床TNM分期，pTNM是根據(jù)術(shù)后病理評估的病理TNM分期，ypTNM是接受新輔助治療后的病理分期。
?II-III期（T3-4N0-2M0）：多采用手術(shù)、輔助放化療等綜合治療方案[2]，經(jīng)積極治療，生存時間可以獲得明顯延長。
?IV期（TN0-2M1）：IV期結(jié)直腸癌患者多存在肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者最重要的死亡原因。積極爭取手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶可延長患者生存時間。完整切除肝轉(zhuǎn)移灶的患者的生存期可長達35個月，5年生存率可達到30-50%[3]。如果癌癥擴散嚴重，不能通過手術(shù)切除，則化療是主要的治療方案。但是若腫瘤堵塞結(jié)腸，則仍需要手術(shù)切除。有時，可通過腸鏡植入支架來避免發(fā)生腸梗阻。
治療方案的制訂，需要綜合多種因素，不僅包括TNM分期，還有患者的身體耐受情況以及腫瘤引起的臨床癥狀等。此外，所有治療后都應(yīng)定期隨訪，進行影像學(xué)檢查和血液腫瘤標志物水平檢測，從而評估治療效果，監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)，指導(dǎo)后續(xù)治療。
參考資料：
[1]現(xiàn)代腫瘤學(xué)第三版湯釗猷主編P954
[2]顧晉,杜敬曾.客觀評價和正確開展結(jié)直腸癌的新輔助治療[J].中國實用外科雜志,2011,031(001):47-49.
[3]ESMOconsensusguidelinesforthemanagementofpatientswithmatastaticcolorectalcancer《AnnalsofOncologyO:1-38,2016
